тести кардіологія 1-46


1. У хворого М., 50 р., відмічається задишка при фізичному навантаженні, періодична трата свідомості. Аускультативно – систолічний шум в ІІІ міжребер‘ї зліва від грудини. При УЗД серця – симетрична гіпертрофія ЛШ, його діастолічна дисфункція з деяким зменшенням порожнини. Спостерігається передньо-систолічний рух передньої стулки мітрального клапану. Яка патологія у хворого?

*Гіпертрофічна кардіоміопатія

Відповідь : Гіпертрофічна кардіоміопатія тому, що на УЗД серця — симетрична гіпертрофія ЛШ, його діастолічна дисфункція із зменшенням порожнини.У анамнезі відмічаються синкопальні стани, аускультативно – систолічний шум в ІІІ міжребер‘ї зліва від грудини. Це є характерно для ГКМП.

Не рестриктивна кардіоміопатія, бо для неї характерна така клініка: серцебиття, переферичні набряки, набухання шийних вен, атиповий загрудинний біль, ознаки ЕхоКГ — відсутність дилатації і гіпертрофії шлуночків, збережена функція ЛШ, наявність дилатації обох передсердь. Що не спостерігається у даного хварого.

Не дилятаційна кардіоміопатія тому, що вона проявляється важкими порушеннями ритму, кардіомегалією, застійною недостатністю кровообігу, наявністю 3-4-го патологічних тонів, систолічний шум над верхівкою. Ехокардіографія: різка дилатація порожнин серця. Дана клініка та ЕхоКГ ознаки відсутні у пацієнта.

Не постінфарктний міокардіосклероз, бо в анамнезі хворого відсутній ІМ. На ЕхоКГ у хворого відсутні ознаки постінфарктного міокардіосклерозу.

Не стеноз вустя аорти тому, що на ехокардіографії не виявлено кальщинованих стулок та зменшення ступеня їх розкриття.

2. Хворий 32-х років звернувся з скаргами на перебої в роботі серця, запаморочення,задишку при фізичному навантаженні. До цього часу не хворів. Об-но: Ps- 74/хв., ритмічний. АТ- 130/80 мм рт.ст. При аускультації: перший тон нормальної звучності,систолічний шум над аортою. На ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночку, ознаки порушення реполяризації в I, V_5, V_6 відведеннях. ЭхоКГ: міжшлуночкова перетенка 2см. Який найбільш вірогідний діагноз?

*Гіпертрофічна кардіоміопатія

Правильна відповідь: Гіпертрофічна кардіоміопатія тому, що для неї характерно перебої в роботі серця, запаморочення, задишку при фізичному навантаженні. На ЕКГ: гіпертрофія лівого шлуночку, ознаки порушення реполяризації в I, V_5, V_6 відведеннях. ЭхоКГ: гіпертрофія міжшлуночкової перетенки.

Не стеноз гирла аорти, бо для нього характерне непритомність, блідість шкіри або ціаноз, знижується систолічний і підвищується діастолічний АТ, систолічне тремтіння над аортою при пальпації. На ЕКГ гіпертрофія і систолічне перевантаження ЛШ, прояви коронарної недостатності( негативні зубці Т в I-II лівих грудних відведеннях), Ехо-КГ кальциновані стулки, зменшення їх розкриття. Ці ознаки відсутні у даного хворого.

Не гіпертонічна хвороба тому, що у хворого АТ -130/80 , на ЕКГ будуть відсутні ознаки порушення реполяризації в I, V-5 і V-6, що спостерігається у хворого.

Не інфаркт міокарду, бо у хворого відсутній типовий ангінозний біль (триває більше 15-20 хв, не реагує на прийом нітрогліцерину), що спостерігається у більшості хворих на ІМ та відсутні ознаки ІМ на ЕКГ: елевація сегмента ST більше 1мм в передніх відведеннях і більше 2 мм у задніх відведеннях з подальшим утворенням патологічного зубця Q і/або Т.

Не коарктація аорти, бо при ній виявляється артеріальна гіпертензія на верхніх кінцівках і зменшення на нижніх, при цьому систолічний АТ підвищується, а діастолічний знижується.На Ехо-КГ:видно візуалізацію КА, що не спостерігається у нашого пацієнта.

3. У больного 56-ти лет после трансмурального инфаркта левого желудочка появились одышка при физической нагрузке, а затем чувство тяжести в правом подреберье,отёки на ногах. При эхокардиоскопии левое предсердие 48 мм, конечный диастолический размер левого желудочка – 62 мм, фракция выброса –40 %, отмечаются зоны дискинезии в области верхушки сердца. По данным эхокардиоскопии можно думать о наличии у больного:

*Систолической дисфункции миокарда.

Правильна відповідь: систролічна дисфункція міокарда тому, що ФВ-40%.

Не діастолічна дисфункція міокарда, бо при ній ФВ більше 45%.

Не внутрішньосерцевий тромб в області верхівки сердца тому, що за даними ЕхоКГ відсутня його наявність.

Не прогресування кардіосклероза, бо для нього характерно дилатація ЛШ, що не спостерігається у хворого.

Не разрив в області верхівки сердца тому, що ЕхоКГ відсутня рідина в перикарді.

4. Юнак 16-ти років скаржиться на швидку втому, біль у ділянці серця, серцебиття,перебої в роботі серця, відчуття нестачі повітря, затерплість, похолодання кінцівок.Об’єктивно: хворий астенічної будови тіла. Межі серця не збільшені. Тони звучні, на верхівці – систолічний шум без ірадіації. На ЕКГ – синусова тахікардія. Який діагноз у хворого?

*НЦД по кардіальному типу

Правильна відповідь: НЦД по кардіальному типу бо їй притаманна така клініка:швидка втома, кардіалгія, серцебиття,перебої в роботі серця, синусова тахікардія, відчуття нестачі повітря, затерплість, похолодання кінцівок.

Не тонзіллогенний міокардит, бо відсутня в анамнезу перенесення попередньої інфекції, та характерні для міокардиту аускультативні дані: ослаблений 1 тон, та відсутній систолічний шум ,що є у юнака.

Не міокардіодістрофія, бо має такі ознаки ЕКГ: часто знижений вольтаж зубців та порушення ритму частіше всього екстрасистоли, що відсутне у даного пацієнта.Не недостатність мітрального клапану тому, що для неї характерно: задишка, кашель і кровохаркання, перкуторне збільшення зони відносної серцевої тупості вліво, вгору і вниз. Аускультативно: ослаблення 1 тону на верхівці, систолічний шум на верхівці, що проводиться в ліву пахвову область, акцент і розщеплення 2 тону над легеневою артерією, поява 3 тону. Зміни ЕКГ-гіпертрофія ЛШ. Такі ознаки відсутні у хворого.

Не дефект міжшлуночкової перетинки, бо йому притаманний систолічний шум зліва в нижній частині грудини, ЕКГ ознаки -гіпертрофія ПШ і ЛШ. А ці ознаки відсутні у пацієнта.

5. 25-річна хвора госпіталізована у зв’язку з випотним перикардитом. Скаржиться на задишку, слабкість, стислість у грудях. Вважає, що захворіла 2 тижні тому, після простуди. Яка із особливостей, виявлених при обстеженні, буде вказувати на хронічний характер ураження перикарда?

*Ознаки кальцифікації

Відповідь: Основною ознакою, що вказують на хронічний перикардит є кальцифікація перикарда, тому його ще називають кальцифікований.

Зменшення вольтажу електрокардіограми

Приглушення тонів серця

Ознаки застою по великому колу

Значне розширення серцевої тканини, ослаблення пульсації

Всі вище перераховані ознаки є характерними для хронічного випітного перикардиту, але не основною.

6. У жінки 56 років на фоні клімаксу бувають напади, які характеризуються сильним головним болем, підвищенням артеріального тиску до 180/100 мм рт.ст,тахікардією,задишкою, загальним тремтінням. Тривалість нападу 30-40 хв. Напад закінчується сечовиведенням. До якого виду кризів можливо віднести ці напади?

*Симпато-адреналовий криз

Відповідь: Симпато-адреналовий криз тому, що для нього є характерні напади , які характеризуються сильним головним болем, підвищенням артеріального тиску, тахікардією,задишкою, загальним тремтінням і закінчується сечовиведенням, що і є у даної хворої.

Не ваго-інсулярний криз тому, що при ньому спостерігається слабкість, запаморочення, нудота, артеріальна гіпотензія, брадикардія, вологість і гіперемія шкіри, підвищена пітливість, дисфункція травного тракту, виражена післякризова астенія, що не є притаманне даній пацієнці.

Не гіпотонічний криз, бо приступи проявляються підвищенням АТ(180/100 мм рт ст), а гіпотонічний криз характеризується зниженням АТ.

Не гіпертонічний криз тому, що у жінки приступ триває 30-40 хв. та проходить самостійно, а гіпертонічний криз потребує екстреного терапевтичного втручання і зниження АТ.

Не епілептичний напад. При ньому хворий раптово непритомніє і падає, часто це супроводжується криком. Одночасно починаються судоми. Можлива короткочасна (на 10-30 секунд) зупинка дихання. Бліде спочатку, обличчя стає темно-червоним, синім. З рота виділяється спінена слина. Якщо хворий травмує зубами язика, то слина забарвлюється в червоний колір. У 80% випадків спостерігається мимовільне сечовипускання. Такої клініки не спостерігається у хворої.

7. Больной 38-ми лет поступил с жалобами на головную боль, головокружение, учащённое сердцебиение при физической нагрузке. Повышение артериального давления отмечает в течение 3-х лет, максимальные цифры — 180/110 мм рт.ст.Объективно: состояние средней степени тяжести, АД- 160/100 мм рт.ст., ЧСС- 97/мин. На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС- 98/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, редкая суправентрикулярная экстрасистолия. С какого препарата предпочтительно начать лечение?

*Атенолол

Правильна відповідь: Атеналол тому , що для лікування АГ в першу чергу використовують препарати першої лінії однією з них є група бета-адреноблокаторів, представником якої є атеналол. Він є селективним блокатором b1-адренергічних рецепторів тривалої дії без внутрішньої симпатоміметичної імембраностабілізуючої активності. Атенолол знижує, як у стані спокою так і при навантаженні частоту серцевих скорочень, ударний об’єм серця, систолічний та діастолічний артеріальний тиск, а також потребу міокарда в кисні. Крім цього, препарат знижує автоматизм синусового вузла, уповільнює атріовентрикулярну провідність, зменшує збуджуваність і скорочуваність міокарда.

Не ніфедипін — селективний антагоніст кальцію з переважною дією насудини є також препаратом першої лінії. Ніфедипін, який швидко вивільняється, призводить до зниження опору периферійних судин та, відповідно, до зменшення систолічного і діастолічного тиску. Можливо рефлекторне підвищення частоти серцевої діяльності, а оскільки у нашого пацієнта ЧСС-98/хв. то ми його не використовуємо.

Не клофелін. Антиадренергічний засіб з центральним механізмом дії. Стимулятори центральних α2-адренорецепторів. Є препаратом другої лінії.

Не папазол -периферичний вазодилататор є препаратом другої лінії. 

Не каптоприл — інгібчітор АПФ, препарат першої лінії, підвищує ЧСС тому його не застосовуємо в даному випадку.

8. У хлопчика 16 років без клінічної симптоматики при аускультації серця виявили акцент ІІ тону і систолічний шум на легеневій артерії. Тони серця звучні, ритмічні. Діагноз?

*Функціональний шум

Відповідь: Функціональний шум тому,що відсутня клінічна симптоматика вад серця.Функціональні шуми звичайно неголосні. У більшості випадків вислуховуються систолічний шум над верхівкою і легеневою артерією. Вони не проводяться за межі серцевої тупості, неаускультатівнимі симптомами: нормальні пальпаторні дані, відсутність зміщення меж серця також вказують на функціональний характер шумів.

Не стеноз клапана легеневої артерії тому, що хворих із цією вадою турбує виражена слабкість, запаморочення. При фізичній нагрузці – швидка втомлюваність, тяжкість в області серця, задишка. Перкуторно визначається зміщення правої межи відносної серцевої тупості вправо. Аускультація: перший тон посилений на легеневої артерії, може бути розщеплений (Луісада). Другий тон легеневої артерії ослаблений чи роздвоєний. Характерна ознака стеноза легеневої артерії – грубий, гучний систолический шум у 11 і 111 міжреберях зліва, проводиться до лівої ключиці, іноді чути в області лівої лопатки (Джордано), шум може посилюватися в момент вдиху (Гнавез). На ЕКГ відзначаються відхилення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії правого шлуночка, іноді блокади правої ніжки і гіпертрофії правого передсердя – зубець Р високий у II правому грудному відведені. У нашого пацієнта ці ознаки відсутні.

Не недостатність клапана легеневої артерії для якої характерно задишка, ціаноз, пальці мають вигляд барабанних паличок, набухання шийних вен, збільшення печінки. Під час аускультації вислуховується діастолічний шум Грехема Стілла у другому-третьому міжребровому проміжку ліворуч від краю грудини, який проводиться до мечоподібного відростка. Що не спостерігається у нашого пацієнта.

Це не є відкрита Боталова протока, оскільки при аускультації спостерігається грубий «машинний» систоло-діастолічний шум у другому міжребер’ї зліва, який не притаманний цьому пацієну.

Не дефект міжпередсердної перетинки, бо для нього є характерно розщеплення 2-го тону, ЕКГ-відхилення електричної осі вправо і неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Що відсутне у хворого.

9. Хворий 74-х років страждає на гіпертонічну хворобу біля 20-ти років. Скаржится на частий головний біль, запаморочення, приймає енапріл. Об’єктивно: акцент II тона на аорті, Ps- 84/хв., ритмічний, АТ- 180/120 мм рт.ст. Яку групу гіпотензивних препаратів доцільно призначити додатково з урахуванням віку?

*Тазідні діуретики

Відповідь:Тіазідні діуретики. Для лікування АГ використовують препарати першої лінії представниками якої є інгібітори АПФ(еналаприл)та діуретики в першу чергу тіазидні. Частіше всього інгібітори АПФ комбінують з діуретиками.

Не петлеві діуретики, бо вони блокують реабсорбцію натрію у висхідному коліні петлі Генле істотної ролі в терапії гіпертензії не відіграють, проте є препаратами вибору у хворих гіпертензією з нирковою та серцевою недостатністю.

Не бета-адреноблокатори ,бо їх застосовують хворим на ГХ молодого або середньго віку.

Альфа-адреноблокатори і центральні симпатолітики є препаратами другої лінйї і використовуються при неефективності препаратів першої групи.

10. Хворий 35 років протягом 5 років скаржиться на запаморочення голови, біль здавлюючого характеру в ділянці серця, задишку при фізичному навантаженні. ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, глибокий негативний зубець Т в V3-V6, депресія ST на 4 мм в V3-V6. ЕхоКГ: порожнина лівого шлуночка зменшена, міжшлуночкова перетинка потовщена (1,7 см), гіпокінетична.Який попередній діагноз?

*Гіпертрофічна кардіоміопатія.

Відповідь: Гіпертрофічна кардіоміопатія, для якої характерне такі клінічні прояви: запаморочення,біль здавлюючого характеру в ділянці серця, задишка. ЕКГ: ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, глибокий негативний зубець Т в лівих грудних відведеннях, депресія ST на в V3-V6. ЕхоКГ: порожнина лівого шлуночка зменшена, гіпертрофія та гіпокінез міжшлуночкової перетинки.

Не гіпертонічна хвороба ,бо на ЕКГ буде високоамплітудний зубць Т в лівих грудних відведеннях і в анамнезі хворого відсутні дані про підвищення АТ.

Не гострий інфаркт міокарда, при якому динамика ЕКГ така: елевація сегмента ST більше 1мм в передніх відведеннях і більше 2мм у задніх відведеннях з подальшим утворенням паталогічного зубця Q і/або негативного Т.

Не атеросклероз аорти зі стенозом гирла, бо має таку клініку: зниження систолічного і підвищення діастолічного АТ, перкуторно ознаки розширення аорти- межі зони притуплення у 2 міжребровому проміжку виступають на 2-3см вправо від краю грудини.Під час аускультації акцент 2 тону з металічним відтінком. ЕКГ ознаки- гіпертрофія ЛШ , прояви коронарної недостатності(негативні зубці Т в I-II лівих грудних відведеннях).Ці ознаки відсутні у хворого.

Не ділятаційна кардіоміопатія тому, що вона проявляється важкими порушеннями ритму, кардіомегалією, застійною недостатністю кровообігу, наявністю 3-4-го патологічних тонів, систолічний шум над верхівкою. ЕКГ: ознаки гіпертрофії обох шлуночків, порушення ритму і провідності, зміни сегмента ST-T, глибокі зубці Q i QS. Ехокардіографія: різка дилатація порожнин серця.Дана клініка ЕКГ та ЕхоКГ ознаки відсутні у пацієнта.

11. У хворої 60 років, що протягом 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після стресової ситуації раптово виник напад задишки. Об’єктивно: положення ортопное, Ps– 120 за 1 хв., АТ 210/120 мм рт. ст. I тон над верхівкою серця послаблений,у діастолі вислуховується додатковий тон ,ЧД – 32/хв. Дихання над нижніми відділами легень послаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи. Яке ускладнення виникло у хворої?

*Гостра лівошлуночкова недостатність.

Правильна відповідь: ГЛН. Тому що в даної хворої аномнестичні дані та клініка вказує на ГЛН , а саме: протягом 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після стресу виникла задишка, хвора займає положення ортопне, тахікардія( Ps– 120 за 1 хв.), АТ 210/120 мм рт. ст., вислуховується III тон , тахіпноє (ЧД – 32/хв.). Аускультативно: Дихання над нижніми відділами легень послаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи.

Не напад істерії. Істеричний припадок – одна з гострих форм прояву психоневроза.

Істеричний припадок зазвичай розвивається в денний час. Йому передує бурхливий стан, неприємне переживання. Хворий падає. Створюється враження раптовості цього стану, але, при детальному розгляді виявляється, що пацієнт падає так, щоб не отримати травм (наприклад, в крісло), падає повільно і акуратно.Спостерігаються судомні рухи кінцівок, що мають безладний характер і театральну виразність, свідомість збережена, пінистих виділень з рота немає, зіниці на світло реагують, як правило, підвищеної пітливості немає, дихання та пульс не порушені.Тому цей діагноз ми відхиляємо.

Не тромбоемболія гілок легеневої артерії. Клінічна діагностика ТЕЛА полягає в пошуках 5 синдромів:

1. Легенево-плевральний синдром – бронхоспазм, задишка, ядуха, кашель, кровохаркання, шум тертя плеври, симптоми плеврального випоту, зміни на рентгенограмі легень.

2. Кардіальний синдром – загрудинний біль, тахікардія, гіпотензія або колапс, набухання шийних вен, ціаноз, акцент ІІ тону та шуми над легеневою артерією, шум тертя перикарду, зміни на ЕКГ – ознака Мак-Джина-Уайта – S1 – Q3 – Т3, відхилення електричної вісі серця праворуч, блокада правої ніжки пучка Гіса, перевантаження правого передсердя та правого шлуночка серця.

3. Абдомінальний синдром – біль або важкість у правому підребер’ї.

4. Церебральний синдром – втрата свідомості, судоми, парези.

5. Нирковий синдром – симптоми анурії.

Не пневмонія, бо для неї характерно: підвищення температури тіла до 38-39 С, головний біль, загальна слабкість, біль у грудях, кашель- сухий або з віділенням слизистого або слизисто-гнійного мокротиння. Під час аускультації на фоні ослабленого дихання вислуховують сухі та вологі хрипи. Пульс та АТ в межах норми, відсутні додаткові шуми при аускультації серця.Тому цей діагноз не характерний для даної паціентки.

Не розшарування аорти. Найчастішою скаргою при розшаруванні аорти є різкий біль у грудях. Він виникає гостро й часто описується хворими як «пекучий», «розривний» або «ріжучий». Локалізація болю може бути різною. Здебільшого він відчувається за грудниною або в ділянці серця, рідше — між лопатками й ще рідше — у надчеревній і поперековій ділянках. Характерною ознакою захворювання є ослаблення пульсу, аж до його зникнення, на одній або кількох кінцівках — верхніх або нижніх. Pulsus differens супроводжується асиметрією AT, а також спостерігаїться розширенням перкуторної зони судинного пучка, появою систоло — діастолічного шуму в зоні проекції аорти. При аускультації легень хрипи не відмічаються, положення ортопноє полегшення не приносить.

12. Жінка 64 років, з нестабільною стенокардією під час ходьби раптово впала. Черговим лікарем при огляді хворої констатована відсутність свідомості, пульсації на a.carotis та тонів серця; вузькі зіниці та рідке, поверхневе дихання. З чого в даному випадку необхідно починати реанімаційні заходи?

*З удару кулаком по грудині

Правильна відповідь:У жінки зупинка серця і тому в першу чергу потрібно зробити прикардіальний удар, як найдоступніший захід.

В/в введення адреналіну

В/в введення атропіну

Не проведення через стравохідної кардиостимуляції. Тому ,що для використання цього методу потрібен час.

Інтубації та проведення ШВЛ.Всі вище перераховані заходи є реанімаційними і застасовуються в даному випадку, якщо удар кулаком по грудині неефективний.

13. Жінка 37 років скаржиться на стискаючій біль поза грудниною, що виникає під час фізичного навантаження. Об-но: Межи серця поширені вліво, сістоличний шум на аорті, ЧСС=ПС=72 за хв., АТ- 130/80 мм рт.ст. На ЕКГ – ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. Найбільш інформативним методом обстеження у данному випадку є

*Ехокардіографія

Відповідь: Ехокардіографія тому, що дане обстеження буде найінформативніше і доступніше.

Фонокардіографія

Коронарографія

Сфігмографія

Рентгенографія .Всі вище перераховані методи є додотковими.

14. Чоловік 26 років, наркоман, знаходиться на лікуванні у кардіологічному відділенні з діагнозом «інфекційний ендокардит». Хворіє 3 місяці, тричі змінювали схему антибіотикотерапії, на даний момент зберігається субфебрильна температура, з`явилися ознаки лівошлуночкової недостатності, виявлена недостатність аортального клапана III ступеня. Вирішальним для лікування хворого на даному етапі є :

*Протезування аортального клапана

Правильна відповідь: Протезування аортального клапана тому, що у даного хворого аортальна недостатність ІІІ ст., з’явилися ознаки ЛШН та зберігається підвищена температура.

Зміна антибактеріальних препаратів

Підключення ксенобіотичної селезінки

Кардіотонічна терапія

Імуномодулююча терапія. Всі вище перераховані методи терапії на даному етапі не приведуть до виздоровлення. Але після протезування аортального клапана необхідно призначити антибактеріальну та кардіотонічну терапії.

15. Вы наблюдаете больную 64 лет с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия ФК II, СН IIA. Принимая назначенный Вами комплекс лечения (нитраты, ингибиторы АПФ,статины), она отметила уменьшение частоты и силы приступов стенокардии, но появилась головная боль, головокружение. Эти явления могут быть спровоцированы приемом:

*Нитросорбида

Правильна відповідь: Нітросорбід має побічну дію(внаслідок масивного розширення переферичних судин) — хворі відчувають розпираючий, пульсуючий біль, головокружіння та ін. Ця побічна дія спостерігається у 70% хворих, які приймають нітрати.

Ренітека

Ловастатина

Анаприліна

Аспірина.У всіх вище перерахованих препаратів головна біль з’являється рідко і частіше всього при передозуванні.

16. У юнака 16 років через 2 тижні після ангіни з’явилися різкі болі і припухлість дрібних суглобів кістей рук і колінних суглобів, підвищення температури до 38С, серцебиття,задуха. Болісність в суглобах носять мігруючий характер, без стійкого порушення функції. У крові: нейтрофільний лейкоцитоз із помірним палочкоядерным зрушенням, ШОЕ — 30 мм/год.С-реактивний білок “+”. Ваш діагноз?

*Ревматизм

Відповідь: Ревматизм тому, що клініка, яка притаманна ревиатизму з’явилась після перенесеної ангіни. Для ревматизму є характерне враження крупних суглобів ( у хворого колінні) ,болісність в суглобах носить мігруючий характер, без стійкого порушення функції. Підвищення температури до 38С, серцебиття,задуха. Лабораторні дані:ШОЕ — 30 мм/год. С-реактивний білок “+”.

Не реактивний артрит тому, що частіше всього виникає після певних видів інфекцій (найчастіше — сечостатевого або кишкового тракту). При ньому виражена асиметрія суглобового походження (моно-, оліго-, рідше поліартрит, переважно нижніх кінцівок), наявність ознак системності процесу, а саме ураження очей, шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. Відсутність у сиворотці крові ревматоїдного фактора. Ці всі ознаки говорять про те, що у хворого не реактивний артрит.

Не бактеріальний (гнійний) артрит. При ньому у 80—90% хворих уражається лише один суглоб, у 10—20% до патологічного процесу може залучатися декілька суглобів (олігоартрит). Функція вражених суглобів порушується. Найчастіше уражаються колінні суглоби, рідше — кульшові, зап’ясткові, надп’ятково-гомілкові , ліктьові.

Температура тіла підвищується в більшості хворих і супроводжується проливним потом. У деяких хворих бувають озноби. При лабороторному дослідженні буде відсутній С-реактивний білок .

Отже у хворого не бактеріальний артрит.

Не хвороба Рейтера, оскільки для неї характерна тріада ознак: артрит, уретрит, кон’юнктивіт, абож тетрада в тих випадках, коли уражаеться шкіра, слизові оболонки та нігті. Що відсутнє у даного хворого.

Не ревматоїдний артрит, бо характеризується поліартралгією або артритом найчастіше дрібних суглобів кистей і стоп, що супроводжується субфебрильною температурою і прискоренням ШОЕ. Захворювання відразу починається з появи вранішньої скутості суглобів виникає симптом «тугих рукавичок» або симптом «корсета», що часто утруднює самостійне вставання з ліжка, одягання, причісування. Тому у хворого не ревматоїдний артрит.

17. Хворий Р., 30 років, скаржиться на головну біль та серцебиття після емоційногостресу. Хворіє на гіпертонічну хворобу на протязі 2 років. При обстеженні хворий збуджений, обличчя гіперемійоване, шкіра зволожена. Пульс 100 уд/хв, АТ180/90 мм рт.ст.. Що треба призначити хворому в першу чергу для купировання кризу?

*Пропранолол

Відповідь: Пропранолол тому, що є препаратом першої лінії.

Не фуросемід тому, що це діуретик і не є основним препаратом для зняття гіпертонічного кризу.

Клофелін, дібазол, апресін — не правильна відповідь. Ці препарати є препаратами другої лінії і не використовуються для зняття гіпертонічного кризу.

18. У женщины 45-ти лет внезапно возник приступ сердцебиения, и головокружения. Ps- 175/мин., АД- 100/60 мм рт.ст. ЭКГ: RR — 0,33 сек., QRS — 0,08 сек. С какого терапевтического действия следует начинать оказание помощи?

*Воспроизведение рвотного рефлекса, проба Вальсальвы.

Відповідь: В першу чергу проводять вагусні проби( провокація блювання).Ефективність вагусних проб при надшлуночкової тахікардії досягає 50%.

Непрямой массаж сердца, ШВЛ — це не вірна відповідь тому, що показниками для проведення реанімаційних заходів є зупинка серця і дихання, а у хворої пароксизмальна тахікардія.

Не АТФ 2 мл 1% р-ра в/в струйно (20 мг в течение 5-10 сек). Якщо немає ефекту від вагусних проб то вводять АТФ.

Не новокаїнамид 10% — 10 мл в/в. Використовують для лікування, але не першочергово.

Не чрезпищеводная электростимуляция (ЧПЭС). Застосовують при неефективності медикаментозного лікування.

19. Мужчина 67 лет поступил с жалобами на повторяющиеся обмороки. При осмотре:тоны сердца глухие, отмечается выраженная брадикардия. Пульс 36 ударов вминуту, ритмичный. АД 150/70 мм. тр. ст. Данные ЭКГ: число желудочковых сокращений 32 в минуту, предсердные и желудочковые комплексы следуют независимо друг от друга. Наиболее вероятная причина обмороков:

*повна а-в блокада

Правильна відповідь: повна а-в блокада, бо у хворого неоднократні обмарки, брадикардія ( пульс 36 уд. хв. ритмічний). Данні ЕКГ: число шлуночкових скорочень 32 за хв. , передсердні і шлуночкові комплекси ідуть незалежно одне від одного. Що говорить про повну блокаду.

Не синусовая брадикардія тому, що на ЕКГ подовжений інтервал R-R і T-R, що не спостерігається у хворого. При синусовій аритмиї на ЕКГ визначають усі ознаки синусового ритму з коливаннями тривалості інтервалу R-R більше ніж 0,15с, чого не вказано в даних ЕКГ пацієнта.

Не сино-атриальная блокада. Розрізняють три ступені синоатріальної блокади: 1 ступінь — усі синусові імпульси проводяться до передсердь, але із запізненням, ЕКГ — без змін, для діагностики проводять електрофізіологічне дослідження; 2 ступінь — на ЕКГ видно випадання і передсердного, і шлуночкового циклів. Існує 2 типи синоатриальної блокади 2 ступеня. Тип 1 (періоди Самойлова-Венкебаха) характеризується блокадою синусового імпульсу після періоду поступового подовження часу синоатріального проведення. Тривалість інтервалу R-R постійно укорочується з наступною паузою, тривалість якої менша від подвоєної величини інтервалу R-R. Тип 2 (Мобітца) визначають по довгих паузах, тривалість яких дорівнює подвоєному, потроєному інтервалу R-R.

Неповна а-в блокада не вірно тому, що атріовентрикулярна блокада 1 ступеня діагностується тільки електрокардіографічно на підставі подовження інтервалу PQ більше 0,20 сек. Атріовентрикулярна блокада 2 ступеня ділиться на 2 типи. Тип Мобітц 1 (періодична, венкебахівська блокада), характеризується прогресуючим подовженням інтервалу PQ з подальшим випаданням (через 3-5 скорочень) шлуночкового комплексу QRS і появою так званих періодів Самойлова-Венкебаха. Тип Мобітц 2 (постійна) характеризується регулярним раптовим випаданням комплексу QRS (частіше після кожного 2 або 4 зубця Р, співвідношення P:QRS-2:1,4:1). Цього не спостерігається на ЕКГ даного хворого.

20. У хворої, 36 років, після фізичного навантаження з’явилася ядуха, кашель з виділенням харкотіння. Страждає ревматичною мітральною вадою серця.Аускультативно над нижніми відділами легенів дрібно- та середньопухирчаті вологі хрипи. Який механізм погіршення стану є ведучим?

*Підвищення гідростатичного тиску крові.

Правильна відповідь: у хворої розвивається набряк легень ведучим механізмом якого є підвищення гідростатичного тиску крові.

Зниження онкотичного тиску крові.

Підвищення агрегації ерітроцитів та тромбоцитів.

Зниження лімфатичного відтоку.

Підвищення гіпоксії та зниження дифузії газів.

Всі вище вказані варіанти не є ведучими механізмами набряку легень.

21. У хворого 56-ти років, наукового працівника, виникають стискаючі болі за грудиною по декілька розів на день при ході на відстані 100-150 м, тривалістю до 10 хв.,знімаються нітрогліцерином. Об’єктивно: підвищеного живлення, границі серця в нормі, тони ритмічні, пульс 78 уд. в хв., АТ-130/80 мм рт ст. На ЕКГ: знижений Т в V4-5. Про яке захворювання можна думати ?

*Стабільна стенокардія III фк.

Правильна відповідь: стабільна стенокардія III фк, яка характеризується помітним обмеженням звичайної фізичної активності. Вона з’являється при хотьбі на відстань 100-200м або при підйомі на один проліт стандартних сходів звичайним кроком у нормальних умовах.

Нестабільна стенокардія. Найважливішою її ознакою є нестабільність больового синдрому, що проявляється прогресуванням стенокардії напруження, появою стенокардії спокою, приєднанням нових симптомів, які супроводжують біль (виражена загальна слабкість, холодний піт, задишка, кашель, клекотіння у грудях, напади аритмії на висоті фізичного або психоемоційного навантаження).

Стабільна стенокардія I фк невірна відповідь тому, що не викликається звичайною фізичною активністю(такою як хотьба, підйом по сходах). Біль з’являється під час інтенсивного або тривалого навантаження.

Не стабільна стенокардія II фк тому, що характеризується помірним обмеженням звичайної фізичної активності. Стенокардія з’являється під час швидкої хотьби, при підйомі в гору, по сходах, після прийому їжі, на холоді, під час емоційного стресу або протягом декількох годин після сну. Стенокардія з’являється при хотьбі на відстань більше 200-400м або при підйомі більше ніж на один проліт стандартних сходів звичайним кроком у нормальних умовах.

Не стабільна стенокардія IV фк оскільки визначається неможливістю виконання будь-якої фізичної активності без появи симптомів дискомфорту, останні можуть виникати у спокої.

22. Після ліквідації пароксизму миготливої аритмії у хворого раптово виникли біль в грудній клітці, задишка. Об’єктивно: шкіра покрита потом, шийні вени набухлі, очі широко відкриті. Пульс малий, 140 за хв., АТ- 80/40 мм рт.ст. На ЕКГ поворот відхилення осі серця вправо. Яке ускладнення виникло у хворого?

*Тромбоемболія легеневої артерії

Правильна відповідь: Раптовий початок та клінічні дані: шкіра покрита потом, шийні вени набухлі, очі широко відкриті, тахікардія, гіпотензія та ознаки ЕКГ: поворот ося серця вправо говорить проте, що у хворої ТЕЛА.

Не інфаркт міокарда тому, що дані на ЕКГ не відповідають йому (відсутність амвації сегмента ST, відсутність патології зубця Q, негативного зубця Т).

Не розрив міжшлуночкової перегородки . Внутрішній розрив міжшлуночкової перегородки: раптовий колапс, задишка, ціаноз, збільшення серця вправо, збільшення печінки, набрякання шийних вен, грубий систолічний шум над грудиною + систолічне тремтіння + диастолічний шум – ознаки гострої застійної правошлуночкової недостатності. Нерідкі порушення ритму серця й провідності (повна поперечна блокада) . Часті летальні випадки.

Не тампонада серця. На ЕКГ виявлюєть зниження вольтажу, іноді електричної альтерації, що є високоспецифічний ознакою тампонади. Ехокардіографічне дослідження дозволяє визначити наявність рідини усередині перикарда, А також виявити колапс правого шлуночка в ранній фазі діастоли.

Не серцева астма тому, що при ній відхилення електричної осі серця вліво, а в даного пацієнта вправо.

23. У хворого із сформованою мітральною вадою з перевагою недостатності мітрального клапана поступово з’явилась загальна слабість, виражена задишка. При огляді виявлено акроціаноз, набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легень, розширення меж серця. Виникнення даних ознак свідчить про розвиток:

*Хронічної серцевої недостатності,про це свідчить саме анамнез митральна вада сердця. При огляді бачимо задишку акроціаноз, набряки на ногах. А саме вологі хрипи вказують на застій в легенях.

Не хронічна судинна недостатність тому, що вона проявляється при хронічній С.н. найбільш частими випадками є загальна слабкість, підвищена стомлюваність, важкість у голові, головний біль, потемніння в очах і непритомні стани при різкому переході з горизонтального у вертикальне положення. Нерідко відзначається задишка при фізичному навантаженні, похолодіння й поколювання пальців рук і ніг; виявляються вегетативні порушення у вигляді пітливості, вираженого червоного дермографізму. Відмічають блідість і легкий ціаноз шкіри і слизових оболонок, «мармурову шкіру» (іноді тільки на кінцівках), набряки на ранках, пов’язані зі зниженням тонусу вен і венозним повнокрів’ям, які зникають при рухові.Це захворювання проявляеться саме на кінцівках.

Не гостра серцева недостатність тому, що вона проявляється відносно швидко, нерідко раптове, різке посилення дисфункції міокарда, яке призводить до значного погіршення гемодинаміки.

Не пневмонія тому, що анамнез вже вказує на причину. Та припневмонії не відмічаються набряки на ногах, хрипи локалізованні. Не має підтвердження на ренгенограммі.

Не перикардіальний випот тому, що при ньому больовий синдром — біль локалізується у прекардіальній зоні і має тупий, колючий, рідше — стенокардитичний характер; не знімається нітрогліцерином, триває години, дні. Розширення межі тупості серця вниз, вона займає простір Траубе (ознака Ауенбругера). «Гавкаючий» сухий кашель, як наслідок здавлювання трахеї рідиною (симптом Нагутовича). Аускультативно — тони серця послаблені (пригнічені), може прослуховуватися шум тертя перикарду, особливо при глибокому вдиханні.

24. У хворого 49-ти років, з стабільною стенокардією ІІ ФК, раптово виник стенокардіотичний біль, який усунувся тільки 6 пігулками нітрогліцерину. Об’єктивно: АТ- 120/80 мм рт.ст., Ps- 104/хв., поодинокі екстрасистоли. На ЕКГ: рідкі лівошлуночкові екстрасистоли, депресія сегменту S-T у I, aVL та високі, гострокінцеві зубці T у V_2, V_3, V_4 відведеннях. Який найбільш вірогідний діагноз?

*Нестабільна стенокардія тому, що усунувся приступ нітрогліцерином. Депресія сегменту S-T у I свідчить про ішемію. Класичною ознакою ішемії є гострокінцевий високий позитивний (або від’ємний) зубець Т.

Не стабільна стенокардія, ІІ ФК При ІІ ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до 500 м). А в данному випадку виник напад раптово.

Не трансмуральний інфаркт міокарду (вогнищевий), тому що при ньому виникає раптово гострій біль за грудиною з ірадіацією в епігатрі руки. Розвивається г. Серцева недостатність. Знижуеться Ат. Важкі порушеня ритму. Поява гострої блокади ніжки пучка Гіса, або деформаці якомплексу QRS в декількох відведеннях.

Не стабільна стенокардія, ІV ФК(стенокардія спокою) тому що,майже не усувається нітрогліцерином.

Не стенокардія варіантна, тому що вона виникає частіше вранці і при ній підвищується тиск та пульс. Саме основне те, що іде порушення ритму. На ЕКГ підвищення сегмента RST. Приступи проявляються в один і той же час.

25. У хворого 46-ти років діагностовано стенокардію напруги ІІ функціонального класу на фоні гіпертонічної хвороби ІІ стадії. Артеріальний тиск в межах 160/105 мм рт.ст. Якому антигіпертензивному препарату надасте перевагу?

*Метопролол, тому що саме він є препартом вибору при стенокардії, має антиангінальний, антиаритмічний, антигіпертензивний ефект. Виявляє проти ішемічну дію., підвищує толерантність до фізичного навантаженя, сприяє нормалізації сердцевого викиду.

Не еналаприл, тому що застосовуеться при гіпертонічній хворобі і не має анти аритмічного ефекту, що є не мало важливим при сиєнокардії.

Доксазозин це альфа 1 адренорецепторний блокатор, який знижуе тиск. Він не є препаратом вибору в данному випадку.

Не клофелін, тому що клофелін є антигіпертензивним засобом, що діє на рівні нейрогуморальної регуляції судинного тонусу. Протипоказання. Кардіогенний шок, виражена гіповолемія, артеріальнагіпотензія, тяжка ішемічна хвороба серця, гострий інфаркт міокарда, повна блокада ніжок пучка Гісса, брадикардія.

Не адельфан тому, що він може викликати додатково аритмії, посилити ішемію.

26. Больная 58-ми лет жалуется на периодическую головную боль, головокружение и шум в ушах. В течение 15-ти лет страдает сахарным диабетом. Объективно: тоны сердца ритмичные, ЧСС- 76/мин., акцент II тона над аортой, АД- 180/110 мм рт.ст. В моче: О.П.- 1,014. Суточная потеря белка с мочой до 1,5 г. Препаратом выбора для лечения артериальной гипертензии у данной пациентки будет:

*Ингибитор АПФ, тому що поєднують у собі переваги в плані ефективності, низької частоти побічних ефектів, забезпечення високої якості життя з доведеним кардіо-, Васкул-і ренопротектівною дією, а також, що особливо важливо, зниження частоти серцево-судинних ускладнень і збільшення тривалості життя хворих при тривалому застосуванні. Інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на тлі їхнього застосування немає змін ліпідного профілю, сечової кислоти, рівня глюкози в крові і інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть поліпшуватися). Передбачається сприятливий вплив інгібіторів АПФ на деякі параметри гемостазу (зниження рівня інгібітора тканинного активатора плазміногену, збільшення тканинного активатора плазміногену). Таким чином, інгібітори АПФ чинять або нейтральний, або сприятливий вплив на основні фактори ризику серцево-судинних захворювань.

Не beta-блокатор, тому що знижує рівень цукру в крові та призводить до гіпокалієміі. Маскують симптоми гіпоглікеміїї (тремор рук).

Не антагонист кальцієвих каналів, тому що є як допоміжні препарати вибору. Побічні дії: Головний біль, почервоніння шкірних покривів, запаморочення і периферичні набряки є основними небажаними наслідками вазодилатуючої дії АК. Внаслідок кардіодепресивної дії верапаміл і дилтіазем можуть викликати посилення серцевої недостатності, розвиток брадикардії і, у більш рідкісних випадках, атріовентрикулярної блокади. При використанні верапамілу нерідкі випадки запорів.

Тиазидовий диуретик є як доповнюючий та підсилюючий до АПФ інгібіторів при лікувані гіпертонічної хвороби. Довго приймати не можна тому, що може викликати підвищення глюкози в крові.

Не alpha-блокатор, тому що терапія альфа-адреноблокаторами, у порівнянні з тіазидними діуретиками, призводила до підвищення частоти розвитку серцевих та цереброваскулярних ускладнень.

27. Хворий 25-ти років через 2 тижні після фарингіту почав скаржитись на підвищення температури до $38^oC$, загальну слабкість, задуху під час ходьби, припухлість і біль у суглобах летючого характеру. Об’єктивно: ціаноз губ, Ps- 100/хв., слабкого наповнення, ритмічний. Ліва межа серця зміщена зовні від медіаклявікулярної лінії на 1 см. І тон на верхівці послаблений, прослуховується ніжний систолічний шум. Який етіологічний фактор, що зумовив патологічний процес, найбільш вірогідний?

*beta-гемолітичний стрептокок,тому що по даним нам задачі ми підозрюємо ревматизм., та ревматоїдне ураження серця гостра стадія. Розвивається після перенесеної ангіни, а саме причиною його є стрептокок.

Стафілокок не викликає дане захворюваня.

Пневмокок,викликає пневмонії,що не є характерним до даної патології.

Вірус не може дати ускладненя ревматизму тому, що не має специфічних антитіл. Викликає частіше перикардити.

Гриби також не є доцільними в данному випадку.

28. Хвора 65 років скаржиться на напад задухи, біль в серці, серцебиття після фізичного навантаження. Три місяці тому перенесла великовогнещевий інфаркт міокарда. Хвора покрита холодним потом, акроціаноз, вени шиї набряклі, пульс 110/хв., АТ — 100/60 мм рт.ст. Тони серця глухі. Дихання важке, відчутне на відстані. Під час кашлю виділяється піноподібне харкотиння, забарвлене в рожевий колір. Що обумовлює розвиток цього стану?

*Гостра лівошлункова недостатність, тому що виникає на фоні частіше вражень міокарду (пернесений інфаркт в анамнезі). Хрипи на відстані та забарвленя їх в червоний колір свідчить про застій в малому колі кровообігу.

Не Гостра судинна недостатність, тому що розвивається швидко за декілька хвилин. розвивається у випадках виникнення вираженої невідповідності між ємністю судинного русла та об’ємом циркулюючої крові. Одним з провідних факторів, що зумовлюють ГСН, є зменшення ОЦК. А ГЛН виникає на фоні органічних захворювань серця.

Затримання в організмі води та натрію не є характерним, тому що воно характеризується підвищеням тиску тобто гіпертензією артеріальною.

Гостре легеневе серце це клінічний симптомокомплекс, який розвивається у відповідь на тромбоемболію легеневої артерії, а також при інших захворюваннях серцевосудинної та дихальної систем.

Підвищення виділення катехоламінів, підвищують тиск. Рівень їх підвищуеться за рахунок стресу, а не фізичних навантажень.

29. Хвора 50-ти років скаржиться тупий біль у ділянці серця, ядуху, підвищення температури до $38^C$. Тиждень тому перенесла грип. Об-но: Ps- 100/хв., зникає на вдиху. АТ- 100/70 мм рт.ст., тони серця глухі. ЕКГ: зниженний вольтаж, сегмент ST піднятий над ізолінією у всіх відвденнях. На рентгенограмі: тінь серця розширена у всі боки. Пульсація серця малої амплітуди. Який найбільш імовірний діагноз?

*Ексудативний перикардит,тому що в анамнезі перенесений грип, який може дати ускладненя. Ренгенологічно підтверджено діагноз (тінь сердця розширена у всі боки). Підвищеня тамператури та зникненя пульсу свідчить саме про перикардит.

Не інфаркт міокарда, тому що біль гострий, не супроводжуеться в гострому періоді підняттям температури, поява зубця QS або патологічного широкого іглибокого зубця Q є основною електрокардіографічною ознакою інфаркту міокарда.

 

Не дилятаційна кардіоміопатія,тому що захворювання міокарду з вираженим порушенням насосної функції серця та дилатацією (розширенням) обох шлуночків. Клінічно застійна кардіоміопатія проявляється в основному стенокардичним болем у грудній клітці, недостатністю кровообігу, порушеннями серцевого ритму та проводимості і нерідко тромбоемболіями різної локалізації. У початкових стадіях переважають ознаки лівошлуночкової (пізніше правошлуночкової) недостатності.



Страницы: 1 | 2 | Весь текст


See also:
Яндекс.Метрика